ВЫБРАТЬ ФОРМАТ

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ

СПЕЦИАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

(добровольный уровень — заполнение не является обязательным условием получения услуг)


Настоящее согласие оформляется в соответствии с частью 4 статьи 9 и статьёй 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и предоставляется отдельно от Согласия на обработку персональных данных (организационный уровень).

ВАЖНО. Заполнение анкеты(-ет), указанных в настоящем Согласии, является исключительно добровольным. Данные собираются с целью повышения эффективности диагностической, консультативной и терапевтической работы. Отказ от заполнения анкеты, отказ от предоставления настоящего согласия или его последующий отзыв не влияют на возможность записи на консультацию, группу, программу, оплату и получение услуг Оператора.

ОПЕРАТОР: Индивидуальный предприниматель Щербакова Ирина Михайловна,
ИНН 667110489864, ОГРНИП 314667133700032, почтовый адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Белореченская, д. 21, кв. 126, адрес электронной почты: irina.psyaction@gmail.com.

СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (заполняется субъектом):

Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________
Адрес регистрации/фактического проживания: ___________________________
Документ, удостоверяющий личность: паспорт серия _______ № _______________
Дата выдачи: _____________ Кем выдан: _______________________________
Контактный телефон / e-mail: _________________________________________

Настоящим я, действуя свободно, своей волей и в своём интересе, подтверждая свою дееспособность и осознавая значение своих действий, даю согласие Оператору на обработку моих специальных категорий персональных данных на следующих условиях.

1. ПЕРЕЧЕНЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я даю согласие на обработку следующих сведений, относящихся к специальным категориям персональных данных в значении статьи 10 Федерального закона № 152-ФЗ, которые я добровольно сообщаю Оператору при заполнении анкет, опросников, в ходе консультаций и терапевтической работы:
  • сведения о личной и семейной истории;
  • сведения об образовании и жизненном опыте в объёме, относящемся к терапевтическому запросу;
  • сведения о психоэмоциональном состоянии;
  • сведения о состоянии здоровья;
  • сведения о трудностях, запросах на работу и иных обстоятельствах, которые я сообщаю в связи с диагностической, консультативной и/или терапевтической работой.

2. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ

Мои специальные категории персональных данных обрабатываются Оператором исключительно в целях:
  • проведения диагностической, консультативной и/или терапевтической работы со мной;
  • разработки индивидуальных рекомендаций;
  • выстраивания и планирования дальнейшей работы со мной в рамках оказываемых услуг.
Указанные данные не используются Оператором в маркетинговых, рекламных целях или для передачи третьим лицам, за исключением случаев, прямо указанных в разделе 4 настоящего Согласия.

3. ПЕРЕЧЕНЬ ДЕЙСТВИЙ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ И СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ

Я даю согласие на совершение следующих действий с моими специальными категориями персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка осуществляется с использованием средств автоматизации и без их использования.

4. МЕСТО ХРАНЕНИЯ И ОБРАБОТКИ ДАННЫХ. ОГРАНИЧЕНИЕ ПЕРЕДАЧИ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ

Я проинформирован(а) и согласен(на), что мои специальные категории персональных данных обрабатываются и хранятся исключительно с использованием следующих сервисов:
  • Яндекс-формы;
  • Яндекс-документы;
  • облачное хранилище Яндекс.Диск;
  • личный кабинет на платформе Tilda (при реализации соответствующего функционала Оператором).
Доступ к указанным данным имеет исключительно Оператор — Индивидуальный предприниматель Щербакова Ирина Михайловна.

Я проинформирован(а), что данные, указанные в разделе 1 настоящего Согласия, НЕ передаются в CRM-систему amoCRM, платёжный сервис ЮKassa, Общероссийскую профессиональную психотерапевтическую лигу (ОППЛ) или иным третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации (например, по законному запросу уполномоченных государственных органов).

Обработка и хранение данных осуществляются на территории Российской Федерации. Трансграничная передача данных не осуществляется.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки, указанных в разделе 2, либо до момента его отзыва мной, в зависимости от того, что наступит раньше.

6. УСЛОВИЯ ОТЗЫВА СОГЛАСИЯ

Я проинформирован(а), что могу в любой момент отозвать настоящее Согласие путём направления обращения Оператору на адрес электронной почты irina.psyaction@gmail.com. При отзыве согласия Оператор прекращает обработку соответствующих данных и уничтожает их в срок, не превышающий сроков, установленных законодательством Российской Федерации, за исключением случаев, когда дальнейшее хранение предусмотрено законом. Отзыв согласия не влияет на законность обработки, осуществлённой до момента отзыва.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

Я проинформирован(а), что:
  • предоставление настоящего согласия является добровольным и не влияет на возможность получения мной иных услуг Оператора;
  • Оператор обрабатывает мои персональные данные в соответствии с Политикой обработки персональных данных, размещённой на сайте irinashcherbakova.ru;
  • для реализации моих прав как субъекта персональных данных, включая право на получение сведений об обработке, уточнение, блокирование, уничтожение данных, я могу обратиться к Оператору по адресу электронной почты: irina.psyaction@gmail.com.

ПОДПИСАНИЕ.

Настоящее Согласие оформляется в письменной форме и подписывается субъектом персональных данных собственноручно (при очном/бумажном оформлении) либо электронной подписью в соответствии с Федеральным законом от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» — при использовании сервиса дистанционного подписания (например, по коду из СМС), после его подключения Оператором. До подключения такого сервиса Согласие оформляется в бумажном виде либо через загрузку скан-копии/фото собственноручно подписанного документа.

Дата: _______________ Подпись субъекта: _______________________

Made on
Tilda